Cognome (obbligatorio)
Nome (obbligatorio)
Residente in (obbligatorio)
Citta (obbligatorio)
Prov (obbligatorio)
Cap (obbligatorio)
Telefono (obbligatorio)
Email (obbligatorio)
Nato il (obbligatorio)
Luogo di nascita (obbligatorio)
Motocicletta (obbligatorio)
Soprannome
Chiedo di essere iscritto in qualità di socio:
Socio OrdinarioSocio Simpatizzante
_____________________________________________________________________________________________________ alla presente associazione motociclistica di promozione sociale e dichiaro: • di avere preso visione dello statuto sociale che presenta tutte le finalità dell’associazione e di accettarle e del regolamento comportamentale; • di aver versato la quota associativa annuale prevista per l’anno 2021 (pari a € 20 per i nuovi iscritti e € 0,00 per i simpatizzanti) _____________________________________________________________________________________________________
il sottoscritto (obbligatorio)
Dichiara di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e presta inoltre il proprio consenso alla gestione, elaborazione e conservazione degli stessi. -> Inoltre AUTORIZZA l’uso e la pubblicazione delle proprie immagini e/o dati per fini sociali da parte dell’Associazione International MOTOR BIKERS CLUB NAPOLI, sede Via Tammaro Spena n.8, 80028 Grumo Nevano (Na), C.F. 95191640630. -> Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudicano la dignità personale e il decoro.
in fede
Firma (obbligatorio)
Data (obbligatorio)
Accetta e conferma
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